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Politique d'amélioration
Politiques
Orientations et engagements en matière de qualité, sécurité des soins et gestion des risques.
Politique d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins 2023
La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins repose sur l’engagement et sur les valeurs partagées par l’ensemble des professionnels. Elle est établie en fonction des besoins et du niveau de qualité attendus par les patients, leurs proches/aidants et l’ensemble des usagers et partenaires, en prenant en compte les contraintes internes et externes propres à l’établissement. Elle définit les orientations, les objectifs et les enjeux poursuivis par la Direction.
Objectifs
- Définir, dans le PAQSS, les objectifs à atteindre dans une recherche permanente de qualité et de sécurité des soins, en conformité avec les textes réglementaires et les recommandations de bonnes pratiques.
- Élaborer des plans d’actions par secteur d’activité dans le cadre de Revues de Direction quadrimestrielles.
- Assurer le développement de la démarche qualité et le suivi de son avancement dans le cadre du référentiel de Certification HAS.
- S’approprier les nouvelles méthodes d’évaluation (patient traceur / parcours traceur / traceur ciblé / audit système / observations) et les outils de la procédure de certification.
- Définir les missions de chacun en matière de qualité et de sécurité des soins par la formalisation et l’application de documents qualité maîtrisés, et par la participation aux instances et groupes de travail.
- Définir, dans le cadre du PAQSS, les actions d’amélioration à engager pour atteindre les objectifs fixés.
- S’assurer, dans un souci d’efficience, que les moyens humains, matériels et financiers nécessaires sont mis en œuvre.
- Développer la culture qualité et sécurité des soins par l’évaluation de la satisfaction et le recueil de l’expérience patient, en développant notamment la prévention de la maltraitance et une culture de la bientraitance.
- S’assurer du déploiement de la qualité et de la sécurité des soins via notre système de management par la qualité.
Politique qualité & sécurité — Projet d’établissement
Cette politique, basée sur le développement permanent de notre structure et la responsabilisation forte de nos personnels et praticiens, fait partie intégrante du projet d’établissement.
Le projet d’établissement, dans le cadre des orientations stratégiques, des CPOM, ainsi que de la Certification HAS, permet :
- d’avoir une vision globale sur l’organisation, le management et la gestion des secteurs d’activité,
- de fixer clairement les objectifs traduisant une stratégie d’adaptation (voire d’anticipation) aux évolutions techniques, réglementaires, sociales et environnementales,
- de rassembler les professionnels autour d’une vision partagée du développement stratégique de l’établissement.
Le projet d’établissement se décline dans ses volets (Politiques / Projet Médical / Projet de Soins / Projet Social / CDU / Schéma Directeur des Systèmes d’Information / CPOM et CAQES / Évolution future de l’établissement) et prend en compte leurs traductions financières. Il est le garant de la qualité et de la sécurité des soins délivrés.
Au-delà du projet d’établissement, la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins intègre également :
- la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoire » (HPST) et ses principales mesures (PRS, gouvernance, accès aux soins, prévention et santé publique…),
- le contexte sanitaire : CPOM, Certification HAS et CAQES,
- les indicateurs nationaux obligatoires,
- la tarification à l’activité et ses conséquences.
Politique de Gestion des Risques associés aux soins 2023
La politique de gestion des risques repose sur l’engagement et les valeurs partagées par l’ensemble des professionnels. Elle est établie en fonction des besoins et du niveau de sécurité attendus par les patients, leur famille et l’ensemble des usagers et partenaires, en tenant compte des contraintes internes et externes spécifiques. Indissociable de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, elle s’inscrit en concertation et en adéquation avec celle-ci, en s’appuyant sur le système qualité et ses outils.
Responsabilités, programme et plans d’actions
En matière de gestion des risques associés aux soins, la Direction, en collaboration avec la CME et le COPIL, a la responsabilité, après bilan de l’existant, de :
- désigner un Coordonnateur de la Gestion des Risques Associés aux Soins (CGRAS),
- définir un programme d’actions de la gestion des risques associés aux soins,
- définir, adapter et mettre en place les structures de pilotage, de coordination et de traitement des risques,
- développer la culture de sécurité des soins et les pratiques de management associées,
- suivre la mise en œuvre du programme d’actions et en évaluer les résultats.
Champ des actions
- Risques directement associés aux soins (organisation et coordination, actes médicaux, hygiène, produits de santé, information…).
- Risques liés aux activités de soutien (effectifs et compétences, équipements et maintenance, achats/logistique, SI…).
- Risques liés à la vie hospitalière et à l’environnement (sécurité des personnes et des biens…).
Politique et projet d’établissement
Cette politique, basée sur le développement permanent de notre structure et la responsabilisation forte de nos personnels et praticiens, fait partie intégrante du projet d’établissement.
Le projet d’établissement, dans le cadre des orientations stratégiques, des CPOM et de la Certification HAS, a permis :
- d’avoir une vision globale sur l’organisation, le management et la gestion des secteurs d’activité,
- de fixer clairement les objectifs traduisant une stratégie d’adaptation (voire d’anticipation) aux évolutions techniques, réglementaires, sociales et environnementales,
- de rassembler les professionnels autour d’une vision partagée du développement stratégique.
Le projet d’établissement se décline dans ses différents volets (Politiques / Projet Médical / Projet de Soins / Projet Social / CDU / Schéma Directeur des Systèmes d’Information / CPOM et CAQES / Évolution future) et prend en compte leurs traductions financières. Il est garant de la qualité et de la sécurité des soins délivrés.
Structures pour le pilotage, la coordination et le traitement des risques
Conformément au décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010, un Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins a été désigné. Il est en charge du COmité des VIgilances et de GEstion des RISques (COVIGERIS), instance transversale aux Établissements Sainte-Marguerite.
Conformément à la réglementation et à son règlement intérieur, le COVIGERIS :
- Développe un programme de gestion globale et coordonnée des risques, au travers de son règlement intérieur, de son programme d’actions et de plans d’actions.
- Coordonne les différentes vigilances sanitaires réglementaires instaurées dans chaque établissement.
Le COVIGERIS, au travers du CGRAS, exerce notamment les missions suivantes :
- contribuer à la définition des orientations stratégiques et à l’élaboration du programme d’actions pour la qualité et la sécurité des soins,
- diffuser l’expertise méthodologique relative à la prévention, l’identification, l’analyse, la récupération et la réduction des évènements indésirables associés aux soins,
- participer à l’identification des risques a priori et à la définition du programme d’actions et de ses indicateurs de suivi,
- contribuer au recueil de données internes en lien avec la sécurité des soins,
- veiller à l’analyse des évènements indésirables en lien avec plaintes, réclamations et secteurs d’activité,
- veiller à la mise en œuvre du programme d’actions avec les experts, personnes ressources et chefs de projets,
- coordonner une veille scientifique et réglementaire,
- présenter le bilan ESM des EIGS.
En concertation avec :
- la Direction des Soins,
- la Commission des Usagers (CDU),
- l’Équipe Opérationnelle d’Hygiène (EOH),
- le réseau de correspondants pour les vigilances réglementaires,
- les responsables qualité (prise en charge médicamenteuse, stérilisation),
- l’équipe de gestion de la qualité-sécurité de l’établissement,
- le réseau éventuel de référents médicaux et paramédicaux,
- le service de santé au travail,
- le médecin responsable du Département d’Information Médicale (DIM),
- les professionnels chargés de la gestion des plaintes et des réclamations.
Mise en œuvre
Organiser la gestion des risques
Impulser une politique et une culture de sécurité, définir les responsabilités et, au plan technique, identifier, analyser puis réduire les risques.
- S’assurer que la gestion des risques associés aux soins est efficiente dans chaque établissement du groupe et la coordonner : plans d’actions communs et spécifiques, non figés dans le temps, hiérarchisation et traitement des risques, organisation de la gestion de crise.
- Établir la liste officielle des responsables et acteurs de la gestion des risques, diffusée aux instances et aux professionnels.
- Coordonner et uniformiser via des outils communs ; concilier/harmoniser les procédures pour améliorer cohérence, performance et adhésion.
- Rédiger et valider les documents qualité intégrant les recommandations de bonnes pratiques encadrant la gestion des risques.
Organiser la vigilance sanitaire
Renforcer la sécurité sanitaire par la connaissance des risques : signalement, analyse, gestion des alertes et traçabilité des produits. Les vigilances réglementaires s’appliquent aux produits de santé ainsi qu’aux cosmétiques.
- S’assurer que les vigilances sont opérationnelles et les coordonner.
- Délimiter le périmètre des vigilances (pouvant évoluer selon pratiques, textes et recommandations).
- Établir la liste officielle des responsables/acteurs, diffusée aux instances et professionnels.
- S’assurer qu’une politique de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle est en place.
- Coordonner et uniformiser via des outils communs ; concilier/harmoniser les procédures.
- Rédiger/valider les documents qualité et recommandations de bonnes pratiques encadrant les vigilances.
- Assurer les échanges d’informations transversaux et améliorer la circulation de l’information.
- Développer la communication interne/externe et s’assurer de l’information/formation des professionnels.
- Participer à la formation continue.
- Évaluer les activités de vigilances et la sécurité transfusionnelle.
- Définir méthodes et indicateurs pour l’analyse, l’évaluation et le suivi.